Gerenciamento do sangue do paciente durante cirurgias.
Recomendação da OMS sobre gerenciamento do sangue do paciente durante cirurgias é pouco implementada no Brasil
Pacientes desconhecem possibilidade de usar próprio sangue durante cirurgias
A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou em 2021 um documento sobre a necessidade urgente de se estabelecer um programa para o gerenciamento ideal do sangue do paciente em todo o mundo. No entanto, a implementação dessas diretrizes ainda não acontece de forma abrangente no sistema de saúde brasileiro.
O programa PBM (Patient Blood Management) combina técnicas, medicamentos e equipamentos em três pilares: 1º, tratamento de anemias e coagulopatias no pré-operatório; 2º, estratégias para reduzir ou recuperar a perda de sangue no intraoperatório; e 3º, tolerância à anemia, utilizando reservas fisiológicas no pós-operatório, sempre com decisões personalizadas para cada caso.
No segundo pilar, utiliza-se a autotransfusão, técnica que recupera o sangue perdido do paciente durante a cirurgia. Embora segura e bem aceita por médicos, a técnica ainda é pouco conhecida pela população, mesmo em cirurgias com alto risco de sangramento, como cardíacas e ortopédicas. A exceção seriam as Testemunhas de Jeová, que, por conta de suas convicções religiosas, não aceitam ser submetidas à transfusão de sangue alogênico (doado por terceiros), tendo, portanto, a autotransfusão como uma das opções viáveis para realização de cirurgias.
Segurança transfusional e hematológica
A adoção das diretrizes do PBM na Medicina diminui em muito a chance de um paciente receber transfusão de sangue. Isso é algo positivo, considerando que a transfusão convencional oferece riscos de contaminação e/ou a rejeição imunológica do corpo ao sangue recebido.
“A transfusão de sangue, por representar um transplante de células de uma pessoa para outra, tem significativos efeitos adversos associados. No uso da autotransfusão, o paciente recebe de volta o seu próprio sangue e evita as reações adversas consequentes da transfusão de sangue da outra pessoa, explica Isabel Cristina Céspedes, docente do Departamento de Morfologia e Genética da Escola Paulista de Medicina da Unifesp e uma das responsáveis pela implementação do PBM no Hospital São Paulo, Hospital Universitário da Unifesp.
Cenários mundial e brasileiro
Aprovado em 2010 pela Assembleia Mundial da Saúde, o PBM foi destaque no Fórum Global para Segurança do Sangue em 2011 e, em 2017, recomendado como padrão pela Comissão Europeia. Em 2019, tornou-se padrão na Austrália, reduzindo mortalidade (28%), infartos/AVCs (31%), internações (15%) e infecções (21%), além de economizar 100 milhões de dólares australianos em 6 anos.
Já no Canadá, onde o PBM foi implementado com sucesso há 20 anos, reduções significativas no tempo de internação e taxas de infecção foram observadas em cirurgias cardíacas e ortopédicas, economizando cerca de 50 milhões de dólares canadenses por ano4.
Contudo, a iniciativa de implementar o PBM ainda é incipiente nos hospitais brasileiros, que ainda dependem, na maioria das vezes, de bolsas de sangue. Além dos maiores riscos para o paciente, outro agravante é a crescente escassez de bolsas de sangue no sistema de saúde, que se tornará cada vez mais evidente com o envelhecimento populacional.
Gerenciamento do sangue do paciente durante cirurgias
“Temos visto o aumento da demanda por transfusões de sangue. Por exemplo, pelos cálculos do Ministério da Saúde, no início do ano, 1.081.8935 pessoas estavam à espera da realização de uma cirurgia pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e parte dessas cirurgias tem sido adiada pela falta de sangue”, pontua Céspedes. “Do ponto de vista científico, e analisando o contexto da saúde no nosso país, fica claro que a implementação do PBM pelo Sistema Único de Saúde (SUS) traria vantagens muito significativas. Isto porque o PBM representa uma melhora na linha de cuidado do paciente, que traz vantagens clínicas, na segurança do paciente, e também financeiras, agindo em favor de seus usuários e do sistema como um todo”.
Uma importante dificuldade é que o gerenciamento do sangue do paciente ainda não está nas diretrizes curriculares do curso de Medicina. Além disso, lideranças hospitalares e gestores públicos precisam impulsionar a implementação do programa. Outra dificuldade relevante é que, apesar de sua custo-efetividade, apenas a minoria dos hospitais no Brasil possui máquinas de autotransfusão.
“Se o PBM traz mais segurança para o paciente. Assim como, otimiza os recursos públicos em saúde. Portanto, é um dever ético que o profissional da saúde busque a capacitação necessária para a sua mudança de prática para as estratégias do PBM. O PBM exige ainda uma atuação interdisciplinar e interprofissional. Incluindo especialistas que abordem o PBM aplicado às diversas áreas. Como, na hematologia, anestesiologia, especialidades cirúrgicas, obstetrícia, pediatria, trauma, terapia intensiva e enfermagem”, ressalta a professora.
Como funciona a autotransfusão?
O processo é realizado por meio de equipamentos automatizados, como o XTRA da LivaNova, que aspiram o sangue do campo cirúrgico, recuperam e concentram as hemácias autólogas (do próprio paciente), componente mais crítico do sangue. Depois disso, essas hemácias são “lavadas” para eliminar completamente todas as impurezas. Então, a bolsa de sangue autóloga, fresca, totalmente limpa e completamente segura, é reinfundida no paciente.
Kelton Caíres, gerente clínico da LivaNova, empresa global de tecnologia e inovação médica que produz máquinas de autotransfusão, aponta mais vantagens da autotransfusão. Além da redução do risco de infecções, de problemas imunológicos e de compatibilidade sanguínea. “O procedimento também disponibiliza o sangue em pouco tempo mesmo para pacientes com tipos raros de sangue ou com anticorpos específicos. Além disso o sangue autólogo não sofre efeitos de estocagem como ocorre nas bolsas de sangue doado. Igualmente, pode apresentar custo mais baixo que a transfusão convencional, já que reduz o uso de sorologias de alto custo para identificar possíveis doenças transmissíveis. Bem como os testes de compatibilidade entre o doador e receptor”.
Referências
1 World Health Organization. (2021). The urgent need to implement patient blood management: policy brief. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655.
- World Health Assembly (WHA) Resolution WHA63.12. Availability, safety and quality of blood products. WHO 2010 WHA63.12; 2010. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/3086.
- European Commission: Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency, Nørgaard, A., Kurz, J., Zacharowski, K.. Gombotz, H. et al., Building national programmes on Patient Blood Management (PBM) in the EU. A guide for health authorities, Publications Office, 2017, https://data.europa.eu/doi/10.2818/54568.
- Pavenski K, Howell A, Mazer CD, Hare GMT, Freedman J. ONTraC: A 20-Year History of a Successfully Coordinated Provincewide Patient Blood Management Program: Lessons Learned and Goals Achieved. Anesth Analg. 2022 Sep 17;135(3):448–58.
- https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/programa-nacional-de-reducao-de-filas-sera-reestruturado